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令和3年11月4日(木曜日)新型コロナワクチンの間違い接種について

令和3年11月4日(木曜日)新型コロナワクチンの間違い接種について   弊社運営施設である サービス付き高齢者住宅 寿福の郷 南巽におきまして、主治医による新型コロナワクチンの間違い接種(3回目)の医療事故が発生しました事を報告させて頂きます。

 

発生日:令和3年11月4日(木曜日)

 

被接種者:80代女性の入居者様

 

経過: 間違い接種を受けた入居者様は、新型コロナワクチンを令和3年6月10日と令和3年7月1日の2回に渡り接種済みでしたが、主治医が誤って3回目の新型コロナワクチンを接種する医療事     故が起きました。 誤った原因といたしましては、主治医が被接種者様に対して2回目接種時に接種拒否があったという認識違いを持ち、その認識違いを施設側が把握・確認ができていなかった事による連携不足と思われます。 主治医からの新型コロナワクチン接種を終えた報告に対して、施設職員がクリニックに予診表の再確認を依頼して、間違い接種が起きた事が判明いたしました。 判明直後、主治医により間違い接種について被接種者様に対して説明するとともに、健康状態について確認をいたしております。 その後、保健所への報告を行い、家族様、担当ケアマネージャーにも報告をいたし、現在のところ被接種者様に関しても著しい副反応はなく、安定した状態となっております。 引き続き、当該施設・主治医と共に経過観察を行っております。

 

原因: 主治医による接種前の予診表と接種シールの確認不足 施設側の医療機関との情報共有不足 施設の家族様への報告や説明不足

 

再発防止: 当該医療機関に対しては、保健所より接種前後の確認体制の徹底を指導されております。 弊社におきましては、コロナワクチンに関わらず、インフルエンザワクチンや服薬において 間違いが生じないように、職員全員に周知徹底を行い、再発防止を講じて参ります。

 

 

この度は、多くの関係者様に対して、ご心配とご迷惑をお掛けしました事を心よりお詫び申し上げます。

 

令和3年11月23日

株式会社ケントメディカルケア

代表取締役 福井 勝利